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Halbjahres-Feedback Verdauung

Vorname
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Nachname
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1. Hast du das Ziel erreicht, das du dir am Beginn unserer Beratung vorgenommen hast?

ja nein zum Teil

2. Hast du seit der letzten Beratung dein Gewicht halten können?

ja nein - es ist gesunken nein - es ist angestiegen

3. Wie fühlst du dich derzeit? 

total zufrieden geht so unzufrieden sonstige Antwort

4. Wie ist dein derzeitiges Allgemeinbefinden? (Schulnotensystem) 

1 2 3 4 5

5. Hast du Schmerzen im Bauchbereich?

ja nein

Wie stark?

keine leicht mittel stark

Welche?

6. Beschreibe bitte deine momentane Stuhlfrequenz!

1 x am Tag
2 x am Tag
3 x am Tag
mehr als 3 x am Tag
1 x in 2 Tagen
1 x in 3 Tagen
1 x in 4 Tagen

7. Beschreibe bitte die Konsistenz deines Stuhls (die häufigste)!

sehr weich
ziemlich weich
genau richtig
ziemlich hart
sehr hart
immer unterschiedlich

8. Was war der Grund für den Beratungsstop vor 1/2 Jahr? 

Ziel war erreicht
keine Zeit mehr
keine Motivation mehr
wollte alleine weitermachen
Beratungshonorar
Sonstiges

9. Möchtest du demnächst wieder einen Beratungstermin? 

ja nein

10. Platz für eventuelle Notizen und Anmerkungen