Vorname*
Nachname *
1. Hast du das Ziel erreicht, das du dir am Beginn unserer Beratung vorgenommen hast?
2. Hast du seit der letzten Beratung dein Gewicht halten können?
3. Wie fühlst du dich derzeit?
4. Wie ist dein derzeitiges Allgemeinbefinden? (Schulnotensystem)
5. Hast du Schmerzen im Bauchbereich?
Wie stark?
Welche?
6. Beschreibe bitte deine momentane Stuhlfrequenz!
7. Beschreibe bitte die Konsistenz deines Stuhls (die häufigste)!
8. Was war der Grund für den Beratungsstop vor 1/2 Jahr?
9. Möchtest du demnächst wieder einen Beratungstermin?
10. Platz für eventuelle Notizen und Anmerkungen
